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SANS MESURES nouvelles, le déficit 2008 du régime général atteindrait 12,7 milliards d'euros l'an prochain, estime la commission des comptes de la Sécurité sociale. « Inacceptable », pour Éric Woerth, le ministre des Comptes publics. Avec ses collègues Roselyne Bachelot et Xavier Bertrand, il a donc proposé hier un projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) qui se veut « réactif, prenant la situation avec lucidité ». Objectif : limiter le « trou » à 8,9 milliards. Pour cela, le gouvernement compte sur une croissance solide, sur la chasse aux fraudes (Le Figaro du 22 au 22 septembre). Et sur une panoplie de mesures dont certaines feront débat. Elles concernent surtout la branche maladie, pour laquelle le gouvernement espère un retour à l'équilibre au mieux en 2010, et plus probablement en 2012.
Franchises. Les nouvelles franchises (2 euros par transport sanitaire, 50 centimes par boîte de médicaments et acte d'infirmier, de kiné...) seront plafonnées à 50 euros par an. Les bénéficiaires de la CMU-complémentaire, les femmes enceintes et les moins de 18 ans y échapperont, soit 15 millions de personnes. Après une ultime valse-hésitation, le gouvernement a choisi de permettre aux complémentaires de les rembourser, sauf dans le cadre des « contrats responsables ». Or, ces contrats, qui excluent déjà le remboursement de la franchise d'un euro par consultation - et procurent aux complémentaires des avantages fiscaux et sociaux - sont quasiment les seuls sur le marché ! La gauche, les syndicats ou la Mutualité s'opposent aux nouvelles franchises, qui « font financer le trou de la Sécu par les malades ». Le gouvernement, dans le droit fil de la pensée présidentielle, y voit une façon de responsabiliser les assurés et promet d'affecter les 850 millions dégagés à la maladie d'Alzheimer, au cancer et aux soins palliatifs.
Tarification à l'activité. Les recettes des hôpitaux publics dépendront désormais totalement de leur volume d'activité. Jusqu'ici, elles étaient pour moitié composées d'une somme fixe. Ce mécanisme doit pousser les hôpitaux à plus de productivité. Mais les établissements les plus en difficulté bénéficieront d'un « amortisseur » : leurs tarifs seront plus élevés que la moyenne, dans un premier temps, puis convergeront peu à peu d'ici à 2012. Pour ses détracteurs, ce mode de financement risque d'inciter les hôpitaux à « trier » les patients pour éviter les pathologies non « rentables ». Les hôpitaux conservent néanmoins une enveloppe séparée pour financer les missions de service public (urgences, cas lourds...).
Regroupement d'hôpitaux. Les agences régionales d'hospitalisation auront autorité pour créer des groupements de coopération sanitaire (GCS). En clair, pour imposer à des établissements publics de se rassembler, partager des moyens (logistique, informatique...) et surtout répartir leurs activités : au lieu d'avoir deux services de chirurgie et deux services de - sans « masse critique » assurant la qualité des soins -, chaque établissement se spécialisera. De quoi faire hurler les maires qui perdront les services « prestigieux ». Les cliniques privées volontaires pourront intégrer un GCS.
Pharmacies. Pour limiter les coûts de distribution des médicaments, le gouvernement veut réduire le nombre d'officines. Le regroupement de deux pharmacies ne libérera plus d'autorisation d'en créer une nouvelle - un gel de dix ans sera instauré, sauf dans les zones mal couvertes. La profession, très attachée à la loi de répartition démo-géographique qui permet à la moindre petite ville de disposer d'une officine, risque de réagir vigoureusement.
Liberté d'installation. Le texte donne à l'assurance-maladie et aux syndicats de médecins libéraux la compétence pour mieux répartir ces derniers sur le territoire. En creux, le gouvernement exige d'eux une négociation - à laquelle les futurs médecins seraient associés - pour limiter l'installation de nouveaux praticiens dans les zones « surmédicalisées ». Officiellement, le ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, ne fixe pas de délai. Mais le gouvernement devrait « inviter » les négociateurs à trouver une solution avant la loi sur l'organisation des soins, prévue pour mi-2008, qui lui donnerait l'occasion d'intervenir lui-même en cas de blocage.
Hausse des tarifs. Les revalorisations obtenues par les professionnels de santé auprès de l'assurance-maladie ne pourront s'appliquer qu'après une « période d'observation » de six mois, pour vérifier qu'elles sont compatibles avec la progression des dépenses constatée et l'enveloppe votée. En outre, en cas d'intervention du comité d'alerte - les trois experts chargés de surveiller les risques de dérapage des dépenses -, les revalorisations signées mais non encore entrées en vigueur seront automatiquement repoussées, au plus tard au 1^er janvier suivant.
Paiement à l'acte. Si ce mode de rémunération reste dominant, le budget 2008 de la Sécu permettra d'expérimenter des forfaits annuels pour les médecins libéraux volontaires suivant des malades chroniques. De nouveaux « compléments » pourraient aussi être versés aux praticiens qui s'engagent à moins prescrire ou à participer à des actions de prévention : un pas vers la « rémunération au mérite » dont rêve la CNAM.
Dépassement d'honoraires. Une liste d'actes sur lesquels les dépassements sont fréquents et élevés (chirurgie, odontologie...) sera dressée : un devis devra obligatoirement être soumis au patient, sous peine de sanction financière pour le médecin.
Veinotoniques. Après deux ans de transition à 15 %, ils seront comme prévu déremboursés.
Congé maternité. Il sera allongé de 14 jours pour les professions indépendantes, s'alignant sur le congé des salariées. Cette mesure-ci ne devrait guère rencontrer d'opposition !